SHENA - Borang Approved Training Provider

Back

Permohonan untuk bertindak sebagai Approved Training Provider

TYPE OF APPLICATION

Jenis Permohonan*

Pembaharuan* Pindaan* Permohonan Baharu*

APPLICATION BASIC INFORMATION

Ini akan menjadi orang fokus bagi sebarang perkara berkaitan kelulusan untuk bertindak sebagai Training Provider

Nama Pemohon (Orang Fokus antara SHENA & Penyedia Latihan)*

No. Telefon*

Alamat E-mel*

TRAINING PROVIDER BASIC INFORMATION

Nama Syarikat (Mengikut Surat/ Sijil Pendaftaran Syarikat)*

Alamat Berdaftar / Alamat Surat-menyurat Syarikat*

Alamat Training Provider (bagi sesi teori)*

Alamat Penyedia Latihan (untuk sesi praktikal)

No. Telefon Rasmi Syarikat*

Alamat E-mel Rasmi Syarikat*

Managing Director Details

Nama Pengarah Urusan / CEO*

No. Telefon*

Alamat E-mel*

TRAINING PREMISES & FACILITIES INFORMATION

A) Adakah penyedia latihan mempunyai lokasi kekal atau sewaan untuk menyediakan latihan tersebut?*

Tidak* Ya*

B) Jika Ya, sila muat naik yang berikut:

Gambar premis latihan/ bilik darjah/ kemudahan/ tapak praktikal

Foto/ Senarai peralatan yang digunakan untuk sesi praktikal (jika berkenaan)

Pensijilan peralatan yang digunakan untuk sesi praktikal (jika berkenaan)

C) Jika Tidak, sila huraikan bagaimana penyedia latihan anda akan menyampaikan latihan tersebut.

Muat naik sebarang surat perjanjian bagi menyokong penggunaan kemudahan seperti yang dinyatakan

LIST OF TRAINING COURSE(S) OFFERED

Name of Training Course	Type of Course (Awareness or Competency)	Standard Followed (if any)	Mode of Delivery (Theory/Practical/Both)	Duration (No of Days)	Medium of Instruction (Language)	Accreditation or Certifications (if any)	Maximum number of participants per course	Course Information & Objectives	Course Lesson Plan/ Timetable/ Schedule of Course Delivery	Lecture Notes/ Course Materials used to deliver the course nota: jika menggunakan Slaid Powerpoint, sila susun 6 slaid dalam 1 halaman bagi mengurangkan saiz fail yang dimuat naik.	Assessment used for the course (if applicable)

DETAILS OF TRAINER

Nama Penuh	Passport / Identity Card No. (Colour)	Tarikh Lahir	Highest Academic Qualification	Trainer Qualification (i.e. Train the Trainer Certificate)	Mod pekerjaan dengan penyedia latihan anda	Muat naik salinan surat pekerjaan (bagi jurulatih sepenuh masa) Nyatakan kursus latihan yang diajar oleh instruktur.	Surat pelantikan daripada penyedia latihan bagi jurulatih (bagi jurulatih separuh masa) Nyatakan kursus latihan yang diajar oleh instruktur.	Surat persetujuan daripada jurulatih jemputan yang bersetuju untuk mengendalikan kursus latihan di penyedia latihan anda (bagi jurulatih separuh masa) Nyatakan kursus latihan yang diajar oleh instruktur.	No. of Years & Months of Working Experience (in total)	No. of Years & Months working in Health & Safety Profession (if any)	Latest CV	Relevant Certificate (Please compile all the relevant certificates in 1 single PDF file)

DETAILS OF ASSESSOR

Nama Penuh	Passport / Identity Card No. (Colour)	Tarikh Lahir	Highest Academic Qualification	Assessing Qualification (e.g. Competent Assessor)	Mod pekerjaan dengan penyedia latihan anda	Muat naik salinan surat pekerjaan (bagi penilai sepenuh masa). Nyatakan kursus latihan yang dinilai oleh penilai.	Surat pelantikan daripada penyedia latihan bagi jurulatih (bagi penilai separuh masa). Nyatakan kursus latihan yang dinilai oleh penilai.	Surat persetujuan daripada jurulatih jemputan yang bersetuju untuk mengendalikan kursus latihan di penyedia latihan anda (bagi penilai separuh masa). Nyatakan kursus latihan yang dinilai oleh penilai.	No. of Years & Months of Working Experience (in total)	No. of Years & Months working in health & Safety Profession (if any)	Latest CV	Relevant Certificate (Please compile all the relevant certificates in 1 single PDF file)

DETAILS OF VERIFIER

Nama Penuh	Passport / Identity Card No. (Colour)	Tarikh Lahir	Highest Academic Qualification	Verifier Qualification (e.g. Audit certification)	Mod pekerjaan dengan penyedia latihan anda	Surat pelantikan daripada penyedia latihan bagi jurulatih (bagi pengesah separuh masa).	Surat persetujuan daripada jurulatih jemputan yang bersetuju untuk mengendalikan kursus latihan di penyedia latihan anda (bagi pengesah separuh masa).	Muat naik salinan surat pekerjaan (bagi pengesah sepenuh masa).	No. of Years & Months of Working Experience (in total)	No. of Years & Months working in Health & Safety Profession (if any)	Latest CV	Relevant Certificate (Please compile all the relevant certificates in 1 single PDF file)

SUPPORTING DOCUMENTS

Nota: Sila kompilasikan dokumentasi/ gambar/ pensijilan dalam 1 fail PDF tunggal bagi setiap kategori yang disenaraikan di bawah

A. BUSINESS PROFILE

Training Provider Organisational Chart*

Company Registration Certificates*

Training Provider Occupational Safety & Health Policy*

C. EMERGENCY PROCEDURES (for training provider with permanent/ rented premise)

Emergency Evacuation Layout Plan

Prosedur terdokumentasi sekiranya berlaku kecemasan*

Photographs of Emergency Equipment (e.g. Fire Extinguisher [with inspection tag], Fire Alarm, Fire Hose Reel [if applicable], First Aid Box, etc.)*

List of Appointed Fire Marshal / First Aider (with certificates)*

Salinan Induksi Keselamatan & Kesihatan Penyedia Latihan kepada peserta*

B. EVALUATION & CERTIFICATE

Salinan Borang Penilaian Kursus / Borang Maklum Balas bagi Calon*

Sample Copy of Certificate Awarded to Successful Candidates*

Guidelines / Process of Giving Out Certificates

Saya mengaku bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan dalam permohonan ini serta dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar setakat pengetahuan dan kepercayaan saya, dan saya memahami bahawa Safety, Health and Environment National Authority (SHENA) berhak menolak permohonan ini sekiranya, pada bila-bila peringkat, maklumat yang diberikan adalah palsu dan tidak betul. Sekiranya pengesahan diperlukan terhadap mana-mana maklumat yang diberikan dalam permohonan ini, saya dengan ini memberi kuasa kepada SHENA untuk menjalankan siasatan yang diperlukan.

Perakuan Pemohon

I agree

Sila tandakan kotak di bawah untuk meneruskan